Veuillez prendre note que votre identification reste en tout temps confidentielle.
*Nom :
*Téléphone :
Courriel :
Désirez-vous un suivi? Oui Non Si oui, veuillez nous indiquer votre adresse courriel.
Peut-on communiquer avec vous : Oui Non
Préférence : Téléphone Courriel
Les champs marqués d'une étoile rouge * sont obligatoires.
Entre quelle heure et quelle heure :
Endroit :
Description de ce que vous avez constaté (date, à quelle période du jour ou de la nuit, si récurrent, à quelle fréquence. Ex. : fin de semaine entre 18 h et 22 h, toujours les jeudis soir)
Plaque d'immatriculation :
Couleur du véhicule :
Marque / modèle :
Type (fourgonnette, 4X4, voiture sport) :
Particularités (endommagé, peinture deux tons, support toit, etc.) :
Âge :
Sexe : Homme Femme
Couleur des cheveux :
Race :
Lunettes : Oui Non
Corpulence : Mince Moyen Gras
Autres caractéristiques :
Pouvez-vous reconnaître le conducteur? : Oui Non
Je certifie que tous les renseignements indiqués dans le présent rapport d'observation sont, dans la mesure où j'en puis être certain, exacts et complets et qu'ils ont été constatés par moi personnellement. Je reconnais qu'une fausse déclaration de ma part constitue un méfait public au sens de l'article 140 du Code criminel et pourrait entraîner des conséquences juridiques importantes.